ندى محمد 

حدد مجلس الضمان الصحي الإجراءات الوقائية المغطاة بواسطة الوثيقة الموحدة للضمان الصحي.

وتأتي الإجراءات التي تتم تغطيتها مالياً بالوثيقة التأمينية بحسب تعليمات وزارة الصحة في التطعيمات الأساسية للأطفال والتي تشمل لقاحات الدرن والالتهاب الكبدي «ب» عند الولادة، اللقاح الخماسي، اللقاح الرباعي، اللقاح الثلاثي الفيروسي، اللقاح الثلاثي البكتيري، لقاح شلل الأطفال، إضافة لحملات التطعيم الوطنية الشاملة أو المحددة وهي شلل الأطفال، الحصبة، الحمى الشوكية، والتطعيمات الموسمية ومنها تطعيم (الإنفلونزا).

وقد أكد المتحدث باسم مجلس الضمان الصحي التعاوني، ياسر المعارك، أن التطعيمات مغطاة ضمن منافع وثيقة الضمان الصحي الموحدة التي نصت على أن التغطية التأمينية تشمل الإجراءات الوقائية المدرجة على جدول التطعيمات الوطني، الذي حوى ما يزيد على (36) تطعيماً، بما في ذلك التطعيمات الموسمية، ورعاية الأمومة والطفولة وفق التعليمات الصادرة عن وزارة الصحة.

وأهاب المعارك بجميع المؤمن لهم من العاملين في القطاع الخاص، وأفراد أسرهم بضرورة أخذ التطعيمات الوقائية التي تسهم في تعزيز مستوى الحماية لهم من الأمراض أو العدوى، وكذلك حماية الأشخاص المحيطين بهم من أفراد الأسرة أو في بيئة العمل أو في الأماكن العامة، وخصوصاً الأشخاص المعرضين لمضاعفات الإنفلونزا ممن يعانون من أمراض مزمنة كأمراض القلب والسكري وأمراض الرئة، لافتاً إلى أن حدود التغطية المالية لوثيقة التأمين الصحي تبلغ (500) ألف ريال، تغطي حزمة من المنافع، تشمل جميع مصاريف الكشف الطبي والتشخيص والعلاج والأدوية ومصاريف التنويم بالمستشفى، ومعالجة أمراض الأسنان واللثة، وفقاً لجدول الوثيقة، مبيناً أن نظام الضمان الصحي التعاوني يُلزم صاحب العمل في القطاع الخاص بتوفير التأمين الصحي على جميع العاملين لديه وأفراد أسرهم وهم (الزوجة أو الزوجات، الأبناء الذكور حتى سن 25 سنة، البنات حتى الزواج).

وحث المعارك جميع المؤمن لهم على ضرورة الوعي بحقوقهم التأمينية من خلال الاطلاع على نظام الضمان الصحي التعاوني واللائحة التنفيذية والوثيقة الموحدة، والاستفادة من قنوات الاتصال بالأمانة العامة للضمان الصحي، المخصصة للرد على كافة التساؤلات وتلقي الملاحظات والمقترحات واستقبال الشكاوى.

وعلى الصعيد نفسه، شكلت تحديثات المجلس التي تمت على الوثيقة الجديدة في إطار التحول من التأمين الطبي إلى التأمين الصحي عبر تعزيز الصحة لدى الأفراد للوقاية من الإصابة بالأمراض المزمنة أو المضاعفات الخطيرة الناتجة منها والتي تهدد صحة الإنسان، والحد من استنزاف الطاقات والجهود والأموال.

وقد جاءت المنافع الإضافية للوثيقة الموحدة الجديدة، بعد دراسة مستفيضة مدتها ثلاثة أعوام وشملت كافة الملحوظات والمقترحات التي وردت للأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي العامة عن الوثيقة السابقة من كافة المعنيين، وكذلك المختصون قبل إدراج هذه الإضافات والتحديثات.

وتصدرت المنافع الإضافية معالجة أمراض الأسنان واللثة شاملة تكاليف تنظيف الأسنان لمرة واحدة خلال فترة الوثيقة، التحصين ضد فيروس الالتهاب التنفسي المخلوي (RSV) للأطفال، وتغطية برنامج الفحص المبكر للإعاقة السمعية، برنامج تشوهات القلب الخلقية الحرجة لجميع المواليد، وكذلك تغطية عمليات جراحة معالجة السمنة المفرطة عن طريق عمليات تكميم المعدة فقط (Sleeve) في حال تجاوز كتلة الجسم 45 (BMI)، علاج الحالات النفسية الحادة وغير الحادة، والحالات المرضية التي تحتاج لعزل بالمستشفى والتي تحددها وزارة الصحة، معالجة الصدفية، تكاليف حليب الأطفال الرضع المحتاجين إليه طبياً حتى عمر 24 شهراً، وذلك وفق ضوابط منظمة تشمل حالات: أمراض التمثيل الغذائي، أمراض البرنامج الوطني للفحص المبكر لحديثي الولادة للحد من الإعاقة، حساسية الحليب أو السكر، وجود مشكلات في الامتصاص، الطفل الخديج وناقص النمو أو ناقض الوزن الشديد للعمر الحملي بحيث يحتاج لسعرات حرارية أو معززات نمو بجانب حليب الأم إضافة إلى الأمراض الاستقلابية بما يوافق الضوابط المنظمة لتغطية منفعة حليب الأطفال في حدود المنفعة في جدول الوثيقة.

وأكد المجلس أن وثيقة الضمان الصحي الموحدة الإلزامية المعمول بها حالياً تشمل كافة أعمار أي فئة مستهدفة حالياً، ولا يوجد أي حد لعمر المؤمن له طالما هو أحد منتسبي القطاع الخاص سواء كان سعودياً أو غير سعودي، أما بعد انتهاء الصفة التعاقدية بالتقاعد أو غيره تنتهي معه الإلزامية النظامية لصاحب العمل بالتأمين الصحي عليه وأفراد أسرته.

وأوضح المجلس بأن وثيقة منافع التأمين الصحي استثنت تغطية المطالبات المالية لعدد من الحالات مثل تلك التي تنشأ عن الإصابات المتعمدة التي يسببها الأشخاص لأنفسهم، إضافة إلى الأمراض التي تنشأ بفعل إساءة استخدام بعض الأدوية، أو المنشطات أو المهدئات، أو بفعل تعاطي المواد الكحولية أو المخدرات كما هي الحال بالنسبة للجراحات التجميلية إلا إذا استدعتها إصابة جسدية عارضة غير مستثناة بالوثيقة، كما تستثنى التكاليف الخاصة بزراعة الأسنان أو الجسور الثابتة، أو التقويم باستثناء تلك التي تنتج عن حوادث.

وبين أن وثيقة الضمان الصحي التعاوني لا تتعهد بتغطية تكاليف علاج الوسائل السابقة لمرحلة الحمل المتمثلة في الإخصاب الصناعي أو المنشطات وعلاجات العقم أو العجز الجنسي، أو نقص الخصوبة، أو التخصيب الاصطناعي، ولكن تغطي جميع تكاليف متابعة الحمل والولادة بعد التدخل العلاجي، إضافة إلى تغطية معالجة أمراض الأسنان واللثة بحد أقصى (2000) ريال، فإنها تستثني خارج التغطية المالية تكاليف عمليات تقويم وتجميل الأسنان واستحداث الأطقم الصناعية للأسنان.

وأضاف: «يستثنى كذلك من التغطية التأمينية: أي علّة أو إصابة تنشأ كنتيجة مباشرة لمهنة الشخص، وحالات زراعة الأعضاء المنقولة والنخاع العظمي أو زراعة الأعضاء الاصطناعية البديلة التي تحل محل أي عضو بالجسم بشكل كلي أو جزئي، إضافةً لاستثناء معالجة الأمراض التناسلية التي تنتقل بالاتصال الجنسي المتعارف عليها طبياً ومعالجة البثور (حب الشباب) وحالات تساقط الشعر أو الصلع، وحالات الضعف أو التشوّة الخَلقي إلا إذا كانت تشكل خطورة على حياة المؤمن له، مشدداً أنّ صاحب العمل في القطاع الخاص ملزم بتوفير التأمين الصحي لجميع العاملين لديه وأفراد أسرهم (سعوديين – غير سعوديين).

ودعا مجلس الضمان الصحي التعاوني جميع المؤمن لهم بضرورة الحرص على استيفاء حقوقهم في الحصول على جميع المنافع المنصوص عليها وفق جدول الوثيقة، منوهاً إلى أن النظام لا يسمح بأي حال من الأحوال بإصدار وثيقة تأمين صحي بمنافع أقل مما جاء بالوثيقة، مهيباً بالجميع بعدم التردد في التواصل مع المجلس بصدد أي تجاوزات أو مخالفات من خلال الاتصال عبر البوابة الإلكترونية: www.cchi.gov.sa والاستفادة من قنوات الاتصال المتاحة للرد على كافة التساؤلات وتلقي الملحوظات والمقترحات واستقبال الشكاوى عبر إحدى القنوات التالية، الرقم الموحد: 920001177، البريد الإلكتروني: [email protected] أو تطبيق الهواتف الذكية بالإضافة إلى قنوات التواصل الاجتماعي (تويتر، فيس بوك، لنكد إن) على الصفحات الرسمية للمجلس: cchiksa.

يشار إلى أن الأمانة العامة للضمان الصحي درجت على أن تقوم بشكل دوري، بما لا يقل عن ثلاث سنوات، بتطوير وتحديث اللائحة التنفيذية والوثيقة الموحدة لرفع مستوى خدمات التأمين الصحي للمؤمن لهم والجهات ذات العلاقة، مبيناً أن المجلس قام مع شركائه بدراسة مستفيضة لكافة الملحوظات والمقترحات التي وردت للأمانة العامة عن الوثيقة السابقة من كافة المعنيين، وكذلك المختصون قبل إدراج هذه الإضافات والتحديثات.